ΟΙ ΚΑΙΝΟΥΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

Τον Ιούνιο του 2007 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία ανανέωσε τις οδηγίες για την αντιμετώπιση της υπέρτασης. Ιδιαίτερη αναφορά χρήζουν οι συστάσεις για την αλλαγή του συνολικότερου τρόπου ζωής μια και ο στόχος των καινούριων οδηγιών είναι η μείωση της αρτηριακής υπέρτασης, ο έλεγχος των άλλων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και το κυριότερο: η μείωση του αριθμού και των δόσεων των αντιυπερτασικών φαρμάκων που ίσως να χρειάζεται να χρησιμοποιηθούν. Επτά απλές θεωρητικά οδηγίες είναι αυτές που πρέπει να έχουν κατά νου οι ασθενείς: 1) διακοπή του καπνίσματος, 2) μείωση του βάρους αν είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, 3) μετριασμός στην κατανάλωση του αλκοόλ, 4) στροφή προς τη φυσική δραστηριότητα 5) μείωση της πρόσληψης του διαιτητικού άλατος (προσοχή εδώ στις κρυφές πηγές αλατιού) και 6) αύξηση της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών με 7) ταυτόχρονη μείωση στην πρόσληψη ολικού και κορεσμένου διατροφικού λίπους. Ας εξετάσουμε όμως τις συστάσεις πιο αναλυτικά. Η μέτρια κατανάλωση αλκοόλ έχει δειχθεί από πολλές μελέτες πως σχετίζεται μειωμένη θνησιμότητα σε σχέση με εκείνους που δεν έπιναν καθόλου. Τα υψηλά επίπεδα κατανάλωσης αλκοόλ και ιδιαίτερα οι « αιφνίδιες εκρήξεις κατανάλωσης αλκοόλ» έχουν σχετιστεί με αυξημένη πιθανότητα εγκεφαλικού επεισοδίου. Ως μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ νοείται η καθημερινή κατανάλωση άνω των 5 ποτών. Σημαντική παρατήρηση αποτελεί το γεγονός πως το αλκοόλ ελαττώνει την επίδραση της φαρμακευτικής αγωγής κάτι όμως που ευτυχώς είναι αναστρέψιμο με την ελάττωση της κατανάλωσής του. Οι υπερτασικοί ασθενείς παροτρύνονται να μειώσουν την κατανάλωση αλκοόλ στα 20-30 γρ. αιθανόλης οι άντρες και 10-20 γρ. οι γυναίκες. Ακολουθεί η κατανάλωση άλατος η οποία συμβάλλει στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Οι πολυάριθμες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές καταδεικνύουν πως η μείωση του άλατος από αρχική κατανάλωση 10 γρ. χλωριούχου νατρίου (μαγειρικό αλάτι) / ημέρα στη μισή ποσότητα μπορούν να ελαττώσουν κατά μέσο όρο την αρτηριακή πίεση κατά 4 – 6 mm της στήλης υδραργύρου. Χαρακτηριστικό όμως είναι πως η μείωση του διαιτητικού άλατος μπορεί να αποδώσει τα μέγιστα όταν συνδυάζεται με έναν γενικότερα υγιεινό τρόπο διατροφής. Τα ευεργετικά αποτελέσματά της δε μπορεί να είναι τέτοια που μπορούν να μειωθούν ο αριθμός και οι δόσεις των αντιυπερτασικών φαρμάκων που χορηγούνται στον ασθενή. Προσοχή λοιπόν στο προστιθέμενο αλάτι στο φαγητό και στα επεξεργασμένα τρόφιμα που είναι πλούσια σε αλάτι (π.χ παστά ψάρια και κρέατα, αλλαντικά, φαγητό από ταχυφαγεία, κύβοι μαγειρέματος, γαριδάκια, πατατάκια, αλατισμένοι ξηροί καρποί). Στο σημείο αυτό πρέπει να ξεκαθαριστεί πως η αυξημένη πρόσληψη άλατος μπορεί να αποτελέσει αιτία ανθεκτικής σε φαρμακευτική αγωγή υπέρτασης και πως είναι τελικά προτιμότερο τα φαγητά να μαγειρεύονται από αγνά υλικά πλούσια σε κάλιο όπως τα λαχανικά, τα φασολάκια, οι μπάμιες. Η πρόσληψη φρούτων πρέπει επίσης να είναι επαρκής δηλαδή 2-3 διαφορετικά φρούτα / ημέρα. Η γενική οδηγία για το αλάτι λοιπόν είναι γύρω στα 4 γρ./ημέρα ή καλύτερα μικρότερη των 5 γρ./ημέρα. Οι διατροφικές συστάσεις όμως δε σταματούν εδώ. Ο ρόλος του προαναφερόμενου καλίου είναι σημαντικός και η δίαιτα DASH (διατροφή πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και σε γαλακτοκομικά προϊόντα χαμηλών λιπαρών με ταυτόχρονα χαμηλά επίπεδα διαιτητικής χοληστερόλης, κορεσμένων και συνολικών λιπαρών) αποτελεί την καλύτερο τρόπο διατροφής για μια πλούσια πρόσληψη καλίου. Οι μελέτες έχουν δείξει πως ο συγκεκριμένος τρόπος διατροφής έχει αντιυπερτασική δράση. Λόγος επίσης γίνεται για τη χορήγηση συμπληρωμάτων ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων, αλλά αυτά φαίνεται πως έχουν αντιυπερτασική δράση μόνο όταν χορηγούνται σε δόσεις μεγαλύτερες των 3 γρ./ημέρα. Οι ενδείξεις για τις διαιτητικές φυτικές ίνες και για τα συμπληρώματα ασβεστίου και μαγνήσιου ακόμα δεν είναι επαρκείς για να συστηθούν αυτά στους υπερτασικούς ασθενείς. Συνοπτικά, οι υπερτασικοί παροτρύνονται να καταναλώνουν 4-5 μερίδες φρούτων και λαχανικών καθημερινά, να καταναλώνουν συχνά ψάρι και να μειώσουν τη διαιτητική πρόσληψη χοληστερόλης και κορεσμένων λιπαρών. Η εκπαίδευσή τους από εξειδικευμένους διαιτολόγους κρίνεται χρήσιμη με βάση τις καινούριες οδηγίες της ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρείας. Η επίσης συνιστώμενη απώλεια βάρους για υπέρβαρους ή παχύσαρκους υπερτασικούς ασθενείς έρχεται να ενισχύσει τον καθοριστικό ρόλο του διαιτολόγου στην αντιμετώπιση του υπερτασικού ασθενή. Τα δεδομένα είναι ξεκάθαρα. Το σωματικό βάρος σχετίζεται άμεσα με την αρτηριακή πίεση. Η περίσσεια σωματικού λίπους προδιαθέτει για αυξημένη πίεση και υπέρταση. Αντίστροφα, η μείωση του σωματικού βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς μείωσε την αρτηριακής τους πίεση και είχε ευεργετική δράση στα επίπεδα σακχάρου τους, στην ινσουλινοαντίσταση, στην υπερλιπιδαιμία και στην αποφρακτική υπνική άπνοια. Για κάθε 5 κιλά απώλεια βάρους αναμένεται περίπου μείωση της συστολικής και διαστολικής πίεσης κατά 4,4 και 3,6 mm της στήλης υδραργύρου αντίστοιχα. Όσο μεγαλύτερη η απώλεια βάρους τόσο μεγαλύτερη και η πτώση της πίεσης, ενώ η μέτρια απώλεια βάρους, με ή χωρίς περιορισμό άλατος, μπορεί ακόμα κα να προλάβει την εμφάνιση της υπέρτασης σε υπέρβαρα άτομα με επίπεδα πίεσης στα ανώτατα φυσιολογικά όρια. Κάτι τέτοιο μπορεί να μειώσει ή ακόμα και να εξαλείψει την φαρμακευτική αγωγή σε τέτοιες περιπτώσεις. Τέλος, επειδή οι μεσήλικες εμφανίζουν αυξητική τάση του σωματικού βάρους, ακόμα και η σταθεροποίησή του αποτελεί στόχο προς επιδίωξη. Τέλος, από τις οδηγίες της ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρείας δε θα μπορούσε να απουσιάζει η φυσική δραστηριότητα. Η έλλειψή της αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη καρδιαγγειακής θνησιμότητας ανεξάρτητα από την ύπαρξη υπέρτασης ή άλλων παραγόντων κινδύνου. Φαίνεται λοιπόν πως η έντονη αεροβική άσκηση μειώνει τη συστολική και διαστολική πίεση ηρεμίας κατά 3 και 2,4 mm της στήλης υδραργύρου αντίστοιχα με μεγαλύτερες μειώσεις να παρατηρούνται στους υπερτασικούς ασθενείς. Ακόμα και μέτριου βαθμού σωματική άσκηση φαίνεται να μειώνει την πίεση, το σωματικό βάρος και λίπος, την περιφέρεια μέσης (δείκτης συσσώρευσης ενδοκοιλιακού λίπους) και να αυξάνει την καλή χοληστερίνη και την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Από την άλλη πλευρά, η άσκηση αντίστασης φαίνεται να μειώνει τη συστολική και διαστολική πίεση ηρεμίας κατά 3,5 και 3,2 mm της στήλης υδραργύρου αντίστοιχα. Έτσι, όσοι δεν ασκούνται και διάγουν βίο καθιστικό παροτρύνονται να ασκούνται 30-45 λεπτά ημερησίως. Το είδος της άσκησης πρέπει να είναι πρωτευόντως άσκηση αύξησης αντοχής δηλαδή περπάτημα, τζόκινγκ, κολύμβηση η οποία θα συμπληρώνεται από ασκήσεις αντίστασης. Ιδιαίτερη προσοχή όμως και εκτίμηση θα πρέπει να γίνει στο ποιος και πόσο μπορεί να ασκηθεί. Η μεγάλης έντασης ανύψωση βαρών δεν ενδείκνυται ενώ οι υπερτασικοί ασθενείς καλό είναι να αποφεύγουν τις ακραίες ασκήσεις φυσικής δραστηριότητας. Περισσότερες λεπτομέρειες θα πρέπει να αναζητηθούν από τον εξειδικευμένο εκπαιδευτή. Ανακεφαλαιώνοντας λοιπόν, οι καινούριες υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες της καρδιολογικής εταιρείας για την υπέρταση προσπαθούν να λάβουν υπόψη τους όλα τα υπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα και να ωθήσουν τον πληθυσμό σε έναν υγιεινότερο τρόπο ζωής. Προτρέπουν όλους μας να μην καπνίζουμε, να τρώμε περισσότερα φρούτα, λαχανικά, ψάρια και λιγότερο αλάτι, ζωικά και κορεσμένα λίπη. Όλα αυτά πάντα μέσα στο πλαίσιο ενός δραστήριου τρόπου ζωής με μισή ώρα ελεγχόμενης άσκησης κάθε μέρα. Έτσι, θα πετύχουμε ένα όσο το δυνατόν καλύτερο σωματικό βάρος και ποσοστό λίπους και αρτηρίες που δε θα καταπονούνται από την υψηλή πίεση του αίματος που κυκλοφορεί μέσα τους.
Βασίλειος Α. Παπαμίκος (κινητό: 6977867138)M.Med.Sci Κλινικός Διαιτολόγος - Διατροφολόγος, Πανεπιστημίου ΓλασκώβηςMSc Οργάνωσης και Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας, Καποδιστριακού Πανεπιστημίου ΑθηνώνΠτυχιούχος Διαιτολόγος - Διατροφολόγος, Χαροκοπείου ΠανεπιστημίουΜέλος Υποτρόφων Κοινωφελούς Ιδρύματος Αλέξανδρος ΩνάσηςΜέλος Υποτρόφων Χαροκόπειου ΠανεπιστήμιουΣυνεργάτης Πανελληνίου Συλλόγου Νοσοκομειακών Διαιτολόγων (www.pasinod.gr)Μέλος Πανελληνίου Συλλόγου Διαιτολόγων - Διατροφολόγων

Κάπνισμα και σωματικό βάρος

Ποια η σχέση μεταξύ καπνίσματος, σωματικού βάρους, κατανομής σωματικού λίπους και αντίστασης στην ινσουλίνη; Πρόσφατη ανασκόπηση της δράσης του καπνίσματος στο μεταβολισμό και το σωματικό βάρος έδειξε πως στο βραχυπρόθεσμο διάστημα η νικοτίνη αυξάνει την ενέργεια που χρησιμοποιεί ο οργανισμός, ενώ ταυτόχρονα μειώνει την όρεξη.

Χαρακτηριστικό είναι πως ένα τσιγάρο επάγει 3% αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας μέσα σε μισή ώρα. Σε συνήθεις καπνιστές που κάπνισαν 24 τσιγάρα μέσα σε μία ημέρα, ο μεταβολισμός τους αυξήθηκε από 2230 θερμίδες σε 2445. Η εξήγηση για την προσωρινή αυτή δράση συνδέεται με το γεγονός πως η νικοτίνη διεγείρει το συμπαθητικό νευρικό σύστημα του οργανισμού το οποίο εκτός των άλλων επηρεάζει τον μεταβολικό μας ρυθμό. Η δράση όμως αυτή του καπνίσματος φαίνεται πως εξασθενεί σε παχύσαρκα άτομα και επηρεάζεται από το βαθμό φυσικής δραστηριότητας και τη γενικότερη φυσική κατάσταση του οργανισμού. Τα προαναφερθέντα γεγονότα πιθανότατα εξηγούν το γιατί οι καπνιστές τείνουν να έχουν χαμηλότερο σωματικό βάρος από τους μη καπνιστές αλλά και τον λόγο για τον οποίο αυτοί που διακόπτουν το κάπνισμα τείνουν να προσλαμβάνουν βάρος.

Παρ’ όλ’ αυτά, πρέπει να αναφερθεί πως είναι λίγες οι μελέτες που έχουν εξετάσει τα χρόνια αποτελέσματα του καπνίσματος στο μεταβολισμό και πως υπάρχουν μελέτες που δεν έχουν ανιχνεύσει καμία επίδραση. Τα αποτελέσματα των μελετών είναι πολλές φορές αντικρουόμενα, αλλά έχει ενδιαφέρον η παρατήρηση μιας μελέτης πως μετά από 30 ημέρες διακοπής του καπνίσματος ο μεταβολικός ρυθμός των γυναικών ήταν 16% χαμηλότερος σε σχέση με αυτόν πριν τη διακοπή του. Το γεγονός αυτό αποδόθηκε όχι μόνο στη μεταβολική δράση του καπνίσματος αλλά και στην αυξημένη πρόσληψη θερμίδων. Και φαίνεται λογική η αντικατάσταση μιας δραστηριότητας που μέχρι πρόσφατα πρόσφερε ευχαρίστηση (κάπνισμα) με μία άλλη που επίσης προσφέρει ευχαρίστηση (αυξημένη κατανάλωση τροφής).

Στην αντίπερα όχθη, οι ‘θεριακλήδες’ (άτομα δηλαδή που καπνίζουν πολύ) τείνουν να έχουν μεγαλύτερο σωματικό βάρος από τους ηπιότερους καπνιστές ή τους μη καπνιστές. Το γεγονός αυτό συνήθως αντανακλά, ιδιαίτερα στα χαμηλότερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα, τη σωρευτική δράση και άλλων κακών συνηθειών που συνοδεύουν το βαρύ κάπνισμα, όπως η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας, η κακή διατροφή και η αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ.

Μια ενδιαφέρουσα παρατήρηση σε αυτό το σημείο αποτελεί το γεγονός πως όταν αυτά τα άτομα προσπάθησαν να κόψουν το κάπνισμα, αύξησαν το σωματικό τους βάρος. Αυτό τους απογοήτευσε και υποτροπίασαν ενδίδοντας ξανά στις παλιές καπνιστικές τους συνήθειες. Έτσι τα άτομα αυτά βίωναν κύκλους απώλειας και επαναπρόσληψης βάρους με αποτέλεσμα να κινδυνεύουν περισσότερο για εμφάνιση παχυσαρκίας, αφού το φαινόμενο της κυκλικής διακύμανσης του σωματικού βάρους έχει συσχετιστεί με αυξημένη πιθανότητα παχυσαρκίας.

Ενδιαφέρουσα φαίνεται η θεωρία που έχει αναπτυχθεί για να εξηγήσει την πρόσληψη βάρους σε αυτούς που διακόπτουν το κάπνισμα. Η λεγόμενη ‘θεωρία του σημείου εκκίνησης’ υποστηρίζει πως κάθε άνθρωπος έχει ένα σωματικό βάρος αναφοράς γύρω από το οποίο το βάρος του παρουσιάζει διακυμάνσεις είτε ανοδικές είτε καθοδικές. Φαίνεται λοιπόν πως το κάπνισμα ωθεί προς τα κάτω αυτό το αρχικό βάρος αναφοράς με αποτέλεσμα δύο γεγονότα:αυτοί που καπνίζουν να έχουν μετατοπισμένο το σημείο εκκίνησης χαμηλότερα, άρα χαμηλότερο σωματικό βάρος και όταν παραιτούνται από το κάπνισμα το σημείο αναφοράς επιστρέφει στην αρχική του θέση ψηλότερα από πριν, άρα το σωματικό τους βάρος αυξάνεται.

Όμως το κάπνισμα δημιουργεί επιπρόσθετα ινσουλινοαντίσταση και έχει συσχετιστεί με συσσώρευση λίπους στην περιοχή της κοιλιάς. Αυτές του οι δράσεις αυξάνουν τον κίνδυνο για μεταβολικό σύνδρομο (κατάσταση στην οποία συνυπάρχει αυξημένη περιφέρεια μέσης, πιθανώς άσχημο λιπιδαιμικό προφίλ και αυξημένη αρτηριακή πίεση ή επίπεδα σακχάρου) και σακχαρώδη διαβήτη. Το μεταβολικό σύνδρομο και ο σακχαρώδης διαβήτης με τη σειρά τους αποτελούν παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο.

Αν στις ανεπιθύμητες δράσεις του καπνίσματος συνυπάρχει και το υπέρβαρο ή παχυσαρκία τότε ο συνδυασμός είναι θανατηφόρος. Τα νούμερα των στατιστικών είναι αποκαλυπτικά: Το προσδόκιμο ζωής των παχύσαρκων καπνιστών ήταν 13 χρόνια λιγότερα σε σχέση με αυτό των μη-καπνιστών φυσιολογικού βάρους, όπως φάνηκε στη μελέτη Framingham. Στην ίδια μελέτη φάνηκε πως το 30% – 50% των παχύσαρκων καπνιστών κατέληξε μεταξύ του ηλικιακού εύρους των 40 – 70 ετών. Το αντίστοιχο ποσοστό για τους μη-καπνιστές φυσιολογικού βάρους ήταν μόνο 10%.

Ανακεφαλαιώνοντας, θα πρέπει να τονιστεί πως υπάρχει σχέση μεταξύ καπνίσματος και σωματικού βάρους και πως τα άτομα που καπνίζουν πολύ έχουν μεγάλο κίνδυνο να γίνουν παχύσαρκα σε σχέση με αυτούς που καπνίζουν ελαφρά ή καθόλου. Αυτό συμβαίνει γιατί οι επιβαρυντικές συνήθειες (έλλειψη σωματικής άσκησης, κακή διατροφή, αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ) που σχετίζονται με το βαρύ κάπνισμα φαίνεται πως τελικά υπερνικούν τις μεταβολικές του επιδράσεις που δημιουργούν μια μικρή απώλεια βάρους.

Η ανησυχία που οι περισσότεροι έχουν πως θα πάρουν βάρος αν σταματήσουν να καπνίζουν δεν ευσταθεί, γιατί το φαινόμενο της πρόσληψης 200 – 300 θερμίδων παραπάνω ημερησίως φαίνεται πως εξασθενεί μετά από 6 μήνες. Αν σε όλα αυτά συνυπολογιστεί η επιβάρυνση που δημιουργεί στο αναπνευστικό σύστημα και σε όλα τα αγγεία του σώματος, η ινσουλινοαντίσταση και η συσσώρευση λίπους στην κοιλιακή χώρα τότε υπάρχει σοβαρός λόγος όλοι να εναρμονιστούμε με την εθνική πολιτική ενάντια στο κάπνισμα που πρόσφατα χάραξε η κυβέρνηση και να δηλώσουμε ευθαρσώς: ‘Βέτο στο κάπνισμα!’.